外科当直はそれほど忙しくない日が多いはずだが、なぜかこの日はよく外傷が運ばれてきた。転落CPAで手のほどこしようがないものもあった。数人を入院させ、１２時間の日直が終わろうとしていたそのときにSAH。数時間の緊急オペになり、夜中にやっと帰ったがon callは続く。帰って風呂にも入らず寝ついたところで今度は急性硬膜下血腫でcall。外科直の整形外科医から血腫の厚さが2cmだと聞いて、これにはさすがに疲れていようと目が覚めた。飛んでいって緊急大開頭。終わったら昼になっていた。
その後に入院させた数名の指示出し、処置。さすがに眠い。仕事をやることに抵抗はないが、仕事に縛られたくはないもんだ。
しかし、ナースはオペ中に気軽にピッチを鳴らさないでほしい。緊急でもない用でうだうだという神経が理解できない。
指示出しが何もできずに放置になっている患者がいることはこっちとしては重々承知だし、忘れているわけではない。緊急オペになると病棟に行きたくても身動きとれんし、ピッチが鳴ると集中力も切れるわ、イライラするわでいいことないのに、まあそういうのを汲みとれないんだろう。
SAH、A-com aneurysm。
顕微鏡でopeをするのはこれで３度目。１度目は被殻出血。２度目は脳腫瘍生検。今回はSAH。
顕微鏡の操作は前回でだいぶ慣れたが、レジデントになって1か月しか経っていない人間がクリッピングをやるのはほとんど犯罪に近いと今でも思うが、上司がやらせてくれると言うので断る理由はなかった。
できる操作はかなり限られる。解剖の知識もてんでダメなので、視神経出したところで手詰まりになり一旦代わってもらう。動脈瘤がしっかり見えるところまで剥離してもらったところで再び出番。temporaryから本番のclipまでかけさせてもらった。さすがに緊張したが思ったほど手も震えずうまくいった。やればなんとかなるもんだ。さすがに３年目のこの時期にクリップかけた医者は他にいないだろうと思う。
しかし未だ血管撮影は一人ではおぼつかない。早く実が伴わんと。
勤め先の病院のオペはなぜかもともと自科麻酔が発達していて、麻酔科がかけるのは心外か全身状態の悪い人くらいだったが、最近人数が増えていろいろ手を伸ばし始めている。
ただ、人数が増えたと言っても、３年目やら４年目やらばかりで、しかも部長以外全員女ときた。そんな若手ばかりなので一人で全部任せてもらえるわけもなく、下に研修医、上に指導医をつけて麻酔をかけるわけだが、ルート確保から挿管、A-line、CV挿入まで一人でやることになっている。練習のために自分が受け持った麻酔は頑張って全部手技を決めるってことだろうが、見てて明らかに下手くそなのでオペが始まるまでがめちゃくちゃ遅い。
下の研修医の子らも、今年からやらせてもらえる手技が減ったらしく嘆いているとかなんとか。
それだけでもうんざりだが、最近はなぜか神経ブロックなるものに手を出し始めて、頭やら腹やら足やらなんでもブロックしている。それがまた長い。。がっぽり腹を開けるならまだしも、ラパ胆にもブロックしているらしい。そんなの必要かと。
極めつけは、このあいだ麻酔科依頼したら、いつのまにかオペ室でCVが抜かれてて挿れ替えられてるという。。さすがに「はァ？」と思ったので部長に理由を聞いたら、「下の子の練習のため」と。いくらなんでもふざけすぎやろうと。
他にも、もともと時間外に突入することが決まっている１０時間コースの長いオペを引き受けないわ、時間外からの緊急オペは一切引き受けないわ、プライドも何もない。
あんな連中に患者をおもちゃにされるのは勘弁と、最近は自分の患者は全部自科麻酔にしている。挿管は自分の見守りのもとで研修医にやってもらい、導入が終わったら手分けしてA-line、CVを同時進行で素早く確保。一人は手洗いに早めに行き、麻酔かける人が消毒など、術前準備をとっととやる。人手がないときは外回り看護師に口頭指示で麻酔管理をやってもらう。リスクの少ない人のTIVAはだいたいこれでいける。
こういうのが当たり前だと思うんだが。麻酔科に任せるより圧倒的に早いし、安心だし、研修医もうまくなるし。
今まで外にいるときは当たり前のようにマナーモードを使用していたが、病院から電話に気付かないことが多々ありなにかと迷惑がかかっているため、外でもマナーモードを使用しなくなった。多少うるさいが仕方ない。
にしても、レジデントになっただけでこうも生活が変わってしまうのか。いつ電話がかかってくるか分からない。体力的なしんどさはあんまりないが。。しんどいしんどいと言うのが癖みたいなもやし君が多々いるが、そういうやつに限って仕事が遅いし、していない。ナースの方がはるかに体力使ってるやろうに。
ただ、休みであるはずの日にも仕事のことが完全には頭から離れないのが医師の仕事の一番辛いところ。
患者を診るだけじゃなく、めんどくさい書類仕事も多い。雑用はできるだけ研修医に渡すようにしている。まだ仕事を始めたばかりの研修医はやる気があるためどんな仕事を与えても嬉々としてやってくれる。彼らの勉強にもなるだろうし、持ちつ持たれつってとこか。
何か一つ飛びぬけてできることがあっても他ができなければダメだと昔から感じている。なんでもソツなくできるのが大事。勉強だけできてもダメだし、運動だけできてもダメ。野球で言えば、走攻守揃ってないといけないということ。
医師の仕事としては、内科系であればどんなspecialistであってもある程度の総合内科医としてのgeneralな能力が必須と思うが、外科系はそうでもない。むしろspecialistとしての技量があればそれだけで良いとも思う。そう分かりつつもGeneral志向が強い自分は、レジデントとして外科、整形外科、脳神経外科を半年くらいずつ専攻するという選択肢も考えたが、結局やめた。一つのことを極めながらでも他のことに手が出せなくもないし。自分の場合、別に頭にだけ興味があるわけでもないし、馬鹿の一つ覚えになるつもりもない。骨にも腹にも内科にも興味はある。
ただ、手術、麻酔、重症患者の全身管理、救急外来、外傷、CV・挿管・気管切開といった基本的手技、カテなど、何においても長けてるのが脳外科医じゃないかと思って選んだだけのこと。
症例は、被殻出血。血腫量70cc。transsylvian approach。
顕微鏡でopeしたのは正真正銘これが初。操作方法を覚えつつ頑張る。見てると簡単そうだったのが、やってみると思いのほか難しい。わずかな少しの手のブレが画面上ではこれだけ大きく動きく動くとは、想像以上だった。これは慣れるしかない。
insular cortexを切開し、見える限りの血腫を吸引したが、あまり取れていなかった様。しかし吸引する感覚は心地よい。指導医に変わってもらい、残りを吸ってもらう。自分は20%程度しか吸えていなかったらしい。
本日抜管でき、これからリハ開始。オペで良くなるのは素晴らしい。
血管撮影は脳外科のごく基本的な検査手技なのでレジデント真っ先にできないといけないことだが、機械の操作を覚えるだけでも慣れないと結構大変。カテもトルクがうまくかかってくれず思ったように動かない。この手の手技は自転車に乗るがごとく、ただひたすら数をこなしてコツをつかむしかなさそうである。一ヶ月後には夜中に緊急で一人でやれていないとマズイ。
少なくとも今年度で100例はやらんと。
レジデントになって初の演題発表が終わったが、拙い発表となってしまった。
スライドを作り始めた時点であと一週間を切っていたり、全く自分の知らない患者だったり、脳外科医としての臨床経験がほとんど無かったりと、うまくできる要素は無かったんだが、それを考慮しても不出来だった。
まず、原稿をそのまま読もうとした根性からしてダメだった。実際は片手でマイクを持ち、片手でレーザーポインターやパソコンを操作するべきだが、原稿を手に持って読み始めてから手が足りないことに気付く。仕方ないので原稿を机に置き、空いた手でパソコンを操作し、目を凝らしながら下を向いてただひらすら原稿を読むだけでポインターを全く使用しないという、素人丸出しの発表。
質問を２つ受けたが全く答えられず、「共同演者の○○先生お願いします。」と、部長に丸投げするはめに。良かった点は、研修医時代に一度経験したおかげかほとんど緊張しなかったことくらい。
反省し、修正しないと。近々リベンジしたい。
1.原稿を見て読むのは論外。資料として持っておくだけにする。
2.適宜ポインターを使い、聴き手に分かりやすく。顔を上げて話す。
3.文献の読み込みや、質問に対する準備が絶対的に足りてなかった。
昨日は初日ながら朝からいきなりSAHが搬送されてきた。grade4であったが、比較的若い男性であったので、家族にムンテラし手術する方向へ。
ERでcrush inductionで挿管。3D-angioCTを撮りICUへ。A-line、CV確保して落ち着いたところで血管撮影へ。
左M1の径7mmの瘤であった。angioの結果、コイルよりクリッピングが良いとのことで、緊急クリッピング術へ。
第１助手として参加。ドームの向きが非常に難しい向きだったらしく、かなり難渋していた。
晩6時頃にやっと終了。
今週末、地方会で発表しないといけないが、この時点で手つかず。論文を探してすらいなかった。必死にやり、なんとか今日で8割方仕上げた。
外科は内科と違って、opeもやらないといけないし覚えないといけないので、仕事量も勉強量も単純に内科の倍になる。この時期は仕事量はまだしも、必要な勉強量が多く分らないことだらけ。それがキツイ。ともかく今は必死についていくしかない。
今日はとりあえず、昨日のopeを思い出しながらPterional approachに必要な解剖を勉強した。解剖がわからないとどうしようもない。ムズイが、おもしろい。
明日から毎週水曜外来を担当する。診れる自信は全くない。
4月から24時間365日on callの日々が始まる。
外科直が月に2回程度。各科on callが週2程度。これだけならなんとでもなるが、on callであるはずの上司がなんらかの事情で来れない時や、緊急opeで人手が必要な時には、下の自分が全例呼ばれる。なので実質常にon callと変わらない。
だからといって、たまには遠くに出かけるつもり。しかし基本は市内にいなくてはいけない。よっぽどなら無視してもいいのだが、経験や症例を積むためには可能な限りすぐに飛んで行ける状態にしておきたい。
当院当科のope症例はべらぼうに多く（大学よりも多い）、しかも若手にオペレーターをバリバリやらせてくれる。徹底すれば、日本で最もオペレーターを務めたレジデントになることが現実的に可能な病院（他科は全く別だが）。当初、そんなことも知らずにこの病院を研修先として選んだ。進路が定まらなかったのだから仕方ない。ここに残ることは全く考えていなかった。偶然とはいえ、めちゃくちゃラッキーでありがたいことだ。
手技、知識含めて、大学で10年かかることをこの2年で習得したい。
非常にアバウトだが、
この１年は、①全疾患の全身管理、②脳血管撮影、③開頭血腫除去。
次の１年で、①クリッピング ②spineのope。
AnestAssistはipodのアプリケーションで、麻酔科医には必須。というか今時の麻酔科医なら全員持ってる。値段も格安。以前はPalmにも同じようなものがあったが、今では絶版のため中古でしか手に入らなかった。
もちろんこんなものは無くても全身麻酔はできるが、あったほうが麻薬の血中濃度を正確に知れるし、やはりbetterか。特にfentanylは独自の蓄積性があり、血中濃度は単純計算では測定不可能なので有用。remifentanylは蓄積性がないから別に必要ないし（一応入力はするが）、プロポフォールにはTCIポンプが使われるようになったので、やはりあまりいらない。
しかし、remifentanylといい、TCIポンプといい、本当に便利な時代になった。これだと重いope以外は麻酔科はいらない。麻酔科医には悪いけど、外回り看護師で充分。
うちの場合は自科麻酔が多いので、慣れるためにAnestAssistをいろいろ試しているところ。
研修に。
2年間はほんま無駄に長い。さっさと専門行かせろと。
つまらないので最近は勝手に専門の勉強している。とはいっても勉強は臨床しながらじゃないとほとんど意味無いけど。
これらをまとめて購入。４万くらいあれば買える。
外傷はやっぱおもしろいね。整形外科はそれほど興味はないけど、外傷診療では断トツで頻度が高い分野なので、勉強しないと。
将来、簡単なものはできるだけ整形外科医にコンサルトなしで診れるようになりたいもんなあ。
緑のやつは、ホッペンフェルトの本で、整形外科の上級医にアドバイスをもらって購入。とにかく絵がきれいで、解剖を叩き込むにはいい本だと思う。
病院の代表として行ってきました。東京立川にある、災害医療センターへ。
国立病院機構の16病院が参加。各病院、医師１名、看護師２名、コメディカル１名、事務１名
で計80名が参加。
４日間みっちりの研修で、講義７割、実習３割くらい。実習は楽しいが、講義は退屈。まあ、知らないことを多く吸収できたし、マンネリ化してきた研修の気晴らしにもなったし、来てよかった。当然のごとく毎晩飲んでたけど。
ちなみに、院長、副院長クラスも参加する中で、研修医はやはり自分だけだった。。来年はDMATへ参加し活動する予定。
今は、勉強になればなんでもいい。研修医は自分がいい研修をすることだけを考えればいい、というのが自分の持論。やる気さえあればいくらでも勉強や手技ができる今の病院の環境には感謝。仕事もプライベートも充実しているし、ここに来て良かった。
来年度、レジデントになった暁には病院にも貢献するべく働きたい。あと２～３年はここで働ければと思う。
それにしても、研修が２年間っていうのは無駄に長いなあ。。プライマリケアを習得するだけなら１年あれば充分でしょ。
散々進路について悩んだが、このたび脳神経外科医になることを決心した。
学生時代は２番手、３番手の志望科だったので、まさかこうなるとは自分でも少し驚き。
脳外科の良い点（やりがいのある点）を並べてみると、
・診断から検査、治療までを全て行える。（その他の外科系では紹介という形が多い）
・外傷との関わりが深い。
・重症患者が多い。
・緊急疾患が多い。
・全身管理ができる。
・血管内治療ができる。
・当院は症例数が圧倒的に多い。
・当院の脳外科医の先生達が尊敬できる人達である。
・当院では若手が主力である。
・日本では脳外科医の数は確実に減っており、重宝される存在である。
・脳神経学的領域はまだまだ開拓できる未知の分野である。
・脳外科医は人の心を直接触れることのできる唯一の存在である。
と、まあ挙げればいろいろある。
逆に、不安な点もある。
・いわゆる、外科専門医が取れない。
・脳外科医になると決めたら、基本的に一生脳外科医である。
・きめ細かい性格ではない自分が、神経をすり減らすmicrosurgeryができるのか。
・当院以外の脳外科でもやりがいを見出せるのか。
外科医といえばなんといってもオペだが、外科領域に関しても自分の科だけでなく、ある程度全身を診れるし（特に外傷に関して）、内科的全身管理も内科医に劣らないレベルでできる。そういった医師を目指す自分にとって、一番脳外科が能力を発揮しやすい分野だと考えるようになった。
もちろん、オールマイティである前にスペシャリストでないと話にならない。それは最低条件。
脳外科２回目のローテ中。
めちゃおもろい。
内科系を否定するわけじゃないけど、外科系には夢があるな。内科医より内科的全身管理うまい外科医はいくらでもいるし。
おもしろすぎてつい購入した２冊。同一の著書だが、日本語版と英語版。英語苦手なので仕方ない。。。しめて２万７千。ま、勉強になると思えばはした金でしょう。
研修医向けではないかもしれんが、脳外科医なら誰でも持ってるグローバルスタンダードだし、しっかりエビデンスに基づいてるし、研修医でも充分読めるし役立ちます。
今日はSAHのオペに参加。明日からトリプルH療法駆使して血管攣縮予防に努めます。
初期研修が始まってから一年以上経ち、BLS、ACLS、PALS、JATECと受講してきた自分。月末にはTNT受講予定。
受講だけでも総額２０万。教科書代、交通費、宿泊代、現地での遊び代など入れると30～40万くらいは使ったか。
なんのためにそこまで金と時間をかけてでも受講しているのか。
もちろん、勉強のため。
できない上級医を反面教師として、こんな無能な上級医には絶対になりたくないな、と思わざるを得ない自分の性格には感謝。おかげでモチベーションが保てる。
ただ、職業の特性として、医師の能力は患者の予後を左右しうるわけで、プロであるならある一定の水準は保つのは義務。それに、同じプロでもプロ野球界みたいに能力ない人間が即クビで仕事なし、なんていう厳しい世界なわけでもないんだから、それだけに努力しないことはやっぱり悪なんだろうと思う。
ところで、step beyond residentはやっぱり良い。研修医１年目にはやや高度、２年目にとっては難しすぎず、読み心地よい。しかもすぐに臨床に生かせる内容。エビデンスにしっかり触れられているのはありがたい。
外傷・外科の3巻、5巻だけしか持ってなかったが、全巻買ってしまった。オススメ。
一日目は手技、読影中心。
FAST、輪状甲状靭帯穿刺、輪状甲状靭帯切開、胸腔穿刺、胸腔ドレナージ挿入、心嚢穿刺、骨髄路確保、胸部Xp、骨盤Xp、頚椎Xpなど。
人形相手とはいえ、体で手技を覚えられたのは貴重。
今まで知っていた知識についても、あやふやな点をしっかり確認できた。
二日目は実習、テスト。
primary survey、secondary surveyをもれなくこなす。
症例の数も豊富。
もちろん参加者は医師だけだし、皆６万も払って受講しにきてるからモチベーションも高い人ばかりなわけで、それなりにしっかりしたレベルで学習できる。
かの研修○当直○法度の著者の先生や、step 〇eyond 〇esidentの著者の先生まで来ており、せっかくなのでテキストにサインしてもらった。
６万円払うだけの価値あり！
